| お名前 |
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| お名前（フリガナ） |
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| 法人・団体名 |
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| メールアドレス |
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| メールアドレス (確認用) |
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| お電話番号 |
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| FAX番号 |
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| ご住所 |
〒
階 |
お届け先ご住所
上記のご住所と異なる場合は入力ください。 |
〒
階 |
お届け先特記事項
お届け先が２階以上の場合はご選択ください。 |
搬入経路内に6段以上の階段あり
6人乗り以上のエレベーターあり
9人乗り以上のエレベーターあり
外吊り作業の可能性あり
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| 短期 or 長期 |
短期レンタル（１日～１ヶ月未満） 長期レンタル（１ヶ月以上） |
| レンタル期間 |
年
ヶ月
日間
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| 利用開始希望日（短期レンタルのみ） |
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| 搬入希望時間（短期レンタルのみ） |
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| ご利用用途 |
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| ご希望予算（総額） |
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| ご希望予算（月額レンタル料金） |
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| 搬入・設置に関して |
| サイズ制約の有無 |
有 無 |
| 重量制約の有無 |
有 無 |
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| レンタルピアノのご希望について |
| ご希望レンタルピアノの種類 |
グランドピアノ アップライトピアノ 電子ピアノ |
| ご希望のメーカー名・機種名など |
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| 外装仕上げのご希望 |
特に希望無し 黒艶出し 木目艶出し
木目艶消し 白艶出し その他 |
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| 備考 |
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| 個人情報保護方針 |
個人情報保護方針に同意する |
